НОВЫЙ ЗАКОН. НОВЫЕ ПОТРЯСЕНИЯ

Главная / Администрация / Актуальная информация / Информационные сообщения
18.03.2011

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

    Самое главное: с 1 января 2011 года граждане России получили целый ряд важнейших прав. Рассмотрим основные из них.

    1. Застрахованным гарантируется бесплатное оказание им медицинской помощи лечебными учреждениями на всей территории Российской Федерации. При этом надо помнить, что любая медицинская помощь стоит денег. С учетом низкого уровня коммуникаций непонятно, каким образом будут происходить взаиморасчеты между медицинскими учреждениями и страховыми организациями, как будет проводиться проверка правильности начисления платежа. Вопросы эти, конечно, решаемы, но без накладок не обойдется.

    2. Всем дается право на выбор страховой компании путем подачи соответствующего заявления и на замену страховой компании один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства. Между тем до ноября 2010 года никто из россиян себе уже новую страховую компанию выбрать не успел, заявления никому не подавал. Следовательно, те кто и где сейчас застрахован, там и останутся весь 2011 год.

    Закон, кстати, предусматривает, что: для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

    Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.

    Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом (где они будут брать информацию о гражданах, не имеющих полисы - понять нельзя. Нам списки лиц, подлежащих страхованию муниципалитет за 16 лет работы системы ОМС ни разу не дал!) в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

    Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

    3. Застрахованным дается право и на выбор лечебного учреждения, и врача в соответствии с законодательством России (механизм такого выбора еще будет требовать дополнительного детального рассмотрения).

    Согласно Закону, поликлиника не имеет права отказать желающим получить в ней медицинское обслуживание. Следовательно, число граждан, желающих получить помощь в лучших лечебных учреждениях, резко вырастет, плохие же вообще могут оказаться без пациентов. Будут ли закрываться поликлиники, лишившиеся клиентов, или их здания передадут другим, или проблемы несоответствия численности пациентов возможностям поликлиники будут решаться другим способом, в Законе не прописано.

    В случае с выбором врача Закон прописывает необходимость его согласия лечить лично вас. Естественно, любой предпочтет, чтобы его лечил хороший доктор. Но поскольку даже самый лучший врач - человек и имеет ограниченные физические возможности, всех лечить он не сможет. По каким принципам врач будет отбирать клиентов, в Законе не говорится. Возможно, без элементов коррупции здесь не обойтись.

    Все вышеизложенное должно также соответствовать тому, что с середины 2012 года все бюджетные лечебные учреждения должны поменять свой статус. Многие из них станут автономными, получат госзадания, как сейчас - гарантированные объемы. То есть каждой поликлинике или больнице будет определено, скольким застрахованным можно оказывать медицинскую помощь за счет средств ОМС. Все, что сделано свыше госзадания - оплачиваться не будет. А значит такую медицинскую помощь население сможет получить только за свои деньги на основании введенных платных услуг.

    Таким образом, право выбора врача и поликлиники для людей может стать фикцией: объемы бесплатной медицинской помощи лучших специалистов и лучших лечебных учреждений все равно останутся ограниченными. А на платной основе, кто может, и сегодня лечится, где хочет.

    Те же, у кого нет денег на лечение, останутся у своих врачей и в своих поликлиниках, как, например, жители поселка Таловый в г. Шахты так и будут лечиться в своем обветшалом здании бывшей медсанчасти шахты «Юбилейная» у своего врача Л. Даниловой. Как бы они не хотели приехать на лечение в центр города, где их принимать будут, скорее всего, только за деньги, как и сегодня.

    4. Названо очень важное право на возмещение страховой компанией и лечебным учреждением ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации, а ЛПУ - еще и по оказанию медицинской помощи. Данное право очень важное и относительно новое! Никогда ранее страховые компании не отвечали за организацию предоставления медицинской помощи! Всегда это была обязанность органов управления здравоохранением! Неужели теперь эта ответственнейшая функция будет у страховой организации?

    Значит, если застрахованным обоснованно что-то не понравится в лечении, они смогут предъявлять иски и страховым компаниям? За этим стоят очень большие деньги и очень серьезные разбирательства.

    Всех нас всегда интересует вопрос, а что же даст обязательное медицинское страхование (ОМС)?

    Ответ на него мы найдем в Статье 4 Закона - «Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования». Важнейшими принципами являются: государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой и территориальной программ ОМС. Можно возразить, что аналогичные принципы существовали и раньше, но вот соблюдались ли они? Теперь же - это Закон!       Право на бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь становится основным! Все имеют право это требовать от медицинских работников, от страховой компании!

ДРУГОЙ ПОДХОД

    Перестроить свою работу во многом придется и страховым медицинским компаниям. В соответствии с новым Законом компании: размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в СМИ или доводят до сведений застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе право выбора или замены страховой медицинской компании, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

    У страховой компании, как предусмотрено Законом, очень много обязанностей. Это и оформление, переоформление, выдача полисов ОМС застрахованным (причем, в день получения заявления о выборе страховой компании последняя выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС. Кстати, правила ОМС станут важнейшим документом, определяющим механизм реализации Закона. Пока правил ОМС еще нет.

    Страховая компания должна будет предоставлять в территориальный фонд ежедневно (в случаях наличия) данные о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее зарегистрированных лицах.   Признаюсь, что сегодня мы даже теоретически не представляем, как это делать в Шахтах.

    Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, в фонд должны подаваться сведения об оказанной застрахованным медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и др.

    Страховая компания, как и прежде, будет рассматривать все обращения и жалобы граждан, осуществлять деятельность по защите прав застрахованных лиц.

    Страховая компания обязана будет получать от лечебных учреждений все сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные необходимые сведения.

    В сфере ОМС страховая компания будет вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и о медицинской помощи им оказанной.

    Для ведения работы страховой компании предоставляются значительные средства. В первую очередь это средства на ведение дела по ОМС. А теперь: внимание, лечебные учереждения! Законом в 28 статье определено, что собственными средствами страховой компании станут:

    - 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими учреждениями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

    - 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими учреждениями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

    - 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты лечебным учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

    Таким образом, зная умение лечебных учреждений приписывать объемы медицинской помощи и далеко не всегда качественное лечение, страховые компании при грамотно организованной собственной экспертной работе могут очень хорошо начать зарабатывать! Правда, данная статья Закона начнет действовать только с 01 января 2012 года, через год. Лечебным учреждениям дано время на улучшение организации своих работ.

    Вместе с тем, что сможет таким образом заработать в будущем страховая компания, не исключено, что ей придется многое отдать. Отдать застрахованным, если те грамотно, как мы уже отмечали, начнут требовать от страховой компании возмещение ущерба, причиненного застрахованным в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховой компанией обязанностей по организации медицинской помощи.

ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

     Нельзя не сказать и о том, что сами застрахованные имеют не только ряд прав, но еще и обязанностей. Застрахованные обязаны:

    1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

    2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

    3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

    4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;

ФИНАНСЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

    Финансирование системы ОМС. Отныне сумма значительно увеличивается (вместо 3,1% будет выделено 5,1%). А это значит - на медицинское страхование в России в год будет добавлено ни много ни мало - 230 млрд. рублей в год. Сегодня, например, нет официально утвержденных единых тарифов на лечение неработающего населения. Каждый регион выделял на них деньги в зависимости от имеющихся у него финансовых средств. Зачастую это были очень маленькие суммы. Теперь же Законом устанавливается минимальный размер платежа за неработающее население (это в основном дети и пожилые люди) в систему ОМС. Раньше регионы платили за неработающее население по-разному, это не обеспечивало равнодоступность медицинской помощи. Страхование неработающего населения будет единым и вступит в силу уже с нового, 2011 года.

    Для создания конкурентной среды среди ЛПУ теперь и частные клиники смогут участвовать в системе ОМС. Причем это участие будет носить заявительный характер (раньше был разрешительный). Сейчас достаточно муниципальному или даже частному медучреждению зарегистрировать себя в системе ОМС - и оно может включаться в обслуживание застрахованных пациентов.

    Единые тарифы на медицинские услуги будут установлены для тех, кто будет участвовать в системе ОМС. А значит, с застрахованных пациентов врачи не смогут брать деньги за оказанные услуги ни в поликлиниках, ни в стационарах. По тем заболеваниям, которые включены в программу госгарантий, утвержденной Правительством РФ, будут отпущены деньги. На ее основе будут приняты региональные программы.

    Вводится полный тариф оплаты медицинских услуг. Если раньше система ОМС оплачивала только пять статей: зарплату медперсоналу и начисления на нее, питание и медикаменты для пациентов и мягкий инвентарь, то теперь будет включаться полный тариф, куда войдут: оплата коммунальных услуг, ремонт помещений, приобретение оборудования и т.д. Почему сегодня во многих муниципальных клиниках берут деньги за оказание медуслуг? Не хватает финансовых средств, которые отпускает на расходы государство.

    Единые стандарты лечения. Поскольку сейчас медицинская помощь будет одинаковой для всех пациентов и во всех регионах, то и стандарты лечения должны быть одинаковыми. Сюда входит оплата труда медработников за оказанную помощь пациентам по стандартам. На это отпускается 134 млрд. рублей.

    Информатизация здравоохранения: создание единой электронной базы данных на всех застрахованных пациентов; единого электронного полиса; электронной истории болезни (на 2 года на эти цели отпущено 26 млрд. рублей). Всё это предполагается сделать в переходный период. Новшества будут вводиться постепенно, поэтапно. Переходный период рассчитан на два года: с 01.01.2011 до 01.01.2013 гг. Первые 230 млрд. рублей, отпущенных на это время, пойдут на модернизацию здравоохранения, приведение ЛПУ, как говорится, в божеский вид, на закупку недостающего оборудования. Во-вторых, за эти два года должна быть обеспечена отработка системы более быстрой доставки пациента на лечение, на диагностику заболевания и на само лечение.

НОВЫЕ ВРЕМЕНА

    Что еще можно сказать? Всех нас ждут достаточно сложные времена. Ведь для того, чтобы получить полис ОМС большинству людей в ближайшие год-два придется самостоятельно приходить в страховую компанию за новым полисом. Казалось бы в городе Шахты только-только завершилась замена полисов ОМС со сроками действия до 31.03.2010 года на полисы со сроками действия до 31.12.2012 года. И вот опять тут же - новая замена полисов! И приходить, повторюсь, придется самим! Никакие доставщики пенсий и пособий, территориальные отделы администрации, школы или детские сады больше не помогут. Ведь каждому надо будет написать заявление на получение полиса. И дополнительно представить в страховую компанию для персонифицированного учета новые сведения о себе, которые никогда раньше не спрашивались: место рождения, гражданство, место жительства и место регистрации, дату регистрации. Для чего будут собираться эти данные - совершенно непонятно. Зачем нужны место рождения, дата регистрации? Без них новая база данных застрахованных будет недействительна, а собрать эти данные будет очень сложно! Представляю себе огромные очереди людей за полисами, как было в 2004 году. Тогда было что-то ужасное! И допускать подобное сегодня уже нельзя!

    Значит надо будет искать новые методы работы! И здесь страховым компаниям не избежать огромных дополнительных затрат по организации собственной работы. Необходимо будет полностью менять всю компьютерную технику, программное обеспечение, создавать новые рабочие места, возобновлять работу представителей в лечебно-профилактических учреждениях, повышать заработную плату своим сотрудникам (ведь иначе «старые» кадры не согласятся работать в новых условиях).

    В целом подход к организации работы по ОМС в страховых компаниях должен стать другим, близким к работе по добровольному медицинскому страхованию, когда есть агентская сеть и большие средства вкладываются в привлечение граждан страховаться именно здесь, а не в другой компании.

    Принципиально новые отношения должны будут выстроиться между руководством страховой компании и руководителями, отвечающими за организацию здравоохранения в муниципальном образовании или в сельском поселении. В городе Шахты сегодня эти отношения фактически - никакие. Департамент здравоохранения администрации города, на мой взгляд, мечтает только об одном: чтобы работники страховой компании улетели куда-нибудь подальше на Луну или на Марс, только бы не раскрывали истинного положения дел в здравоохранении города, не лезли бы ни в какие дела и не задавали бы лишних вопросов.

    Теперь же так не получится. Огромная ответственность страховых компаний перед своими клиентами заставит работать совершенно по-другому всех: ответственно, слаженно и принципиально!

    Наступает то время, когда на рынке страховых услуг по ОМС останутся только те, кто во главу угла поставят истинную защиту прав застрахованных, заботу о людях. Останутся настоящие профессионалы своего дела, умеющие работать в любых условиях и умеющие повести население за собой! Ближайшие несколько лет, в результате, покажут, кто чего стоит на самом деле в обязательном медицинском страховании. Людей не обманешь!

С.Н. Сергеев,

начальник Шахтинского территориального отдела Ростовского филиала

ЗАО «МАКС-М»,

кандидат

медицинских наук



Возврат к списку